# 1. Problem

Stanje činjenica: 14. studenoga 2026. Istraga je u tijeku, a nalaz zdravstvene inspekcije
preliminaran. Medijski izvještaji prenose navode, ne utvrđene činjenice. O krivnji odlučuje sud;
ovaj dokument govori samo o sustavu. Izvori su u [`../izvori.md`](../izvori.md), po brojevima.

## Što se dogodilo

- 21. listopada 2026. pacijent je primljen u zagrebačku psihijatrijsku kliniku i iste večeri
  preminuo (1.1). Obitelji je prvo rečeno da je bio agresivan, da je vezan i da je prestao disati
  (1.2).
- U sobi je bila nadzorna kamera. Snimka traje nešto dulje od osam minuta (1.4).
- Snimka je sačuvana u prva dva dana (1.12), ali je pregledana tek 4. studenoga, gotovo dva tjedna
  kasnije. Policiji je predana 6. studenoga (1.6, 1.13).
- Zdravstvena inspekcija u preliminarnom nalazu navodi, uz ostalo, razmak između pohrane i pregleda
  snimke, nesukladnosti u dokumentiranju sputavanja i nepravodobnu prijavu Ministarstvu (1.13, 1.14).
- Četvorica medicinskih tehničara u istražnom su zatvoru zbog sumnje na teško ubojstvo (1.7).

## Što je nakrivo

**Kamera je radila. Nije radilo ono iza nje.** Snimka je postojala, ali nitko nije morao pogledati
je, pa je dva tjedna nitko nije ni pogledao. Snimka je ostala u ustanovi u kojoj se događaj zbio, a
ista ustanova odlučivala je hoće li je i kada itko pogledati.

To nije pitanje jedne ustanove ni jedne noći. To je pitanje kako je posložen sustav:

1. **Gledatelj je unutra.** Snimku gleda (ili ne gleda) ustanova kojoj bi snimka mogla štetiti.
2. **Nema roka.** Nijedno pravilo poznato autorima ne kaže da se snimka sputavanja mora pogledati,
   ni do kada (nije provjereno u svim propisima; v. [`04_pravni_okvir.md`](04_pravni_okvir.md)).
3. **Nema traga.** Ako se sputavanje ne zabilježi u dokumentaciji, nitko izvana ne zna da se
   dogodilo.
4. **Sitnice prolaze.** Prema navodima iz kaznene prijave od siječnja 2026., slično postupanje
   prijavljeno je i ranije, i nije zaustavljeno (2.1, 2.2). To su navodi jedne strane.

## Zašto je to važno i izvan ovog slučaja

Sputavanje je jedna od najtežih stvari koje država smije učiniti osobi koja nije počinila ništa:
čovjeka se veže za krevet, protiv njegove volje, iza zatvorenih vrata. Pacijent u tom trenutku često
ne može svjedočiti, a kad može, teško mu se vjeruje. Zato je pogled izvana ovdje potrebniji nego bilo
gdje drugdje.

Pogled izvana štiti i osoblje. Većina ljudi koji rade na tim odjelima radi težak posao u lošim
uvjetima; uprava je sama rekla da osoblja nedostaje i da nisu svi dovoljno pripremljeni za krizne
situacije (1.9). Snimka koju pregleda netko neovisan jednako brzo pokaže i da je postupak bio
ispravan.

## Što ovaj projekt ne tvrdi

- Ne tvrdi tko je kriv. To je posao suda.
- Ne tvrdi da bi pregled izvana spriječio ovu smrt. Tvrdi da bi skratio vrijeme do reakcije i da bi,
  kao trajna praksa, mogao smanjiti broj i težinu loših postupaka. To treba izmjeriti; zato je
  prijedlog pokus, a ne gotovo rješenje.